[別紙 第9号書式] <改定 2005.1.15> (前面)
印鑑(変更)申告書[書面申告用]	処理期間
即時
申告人	姓名(漢字)	( )	住民登錄番号		国籍
国内住所地		申告印鑑
国外住所地		保存用	印鑑紙貼付
書名申告理由
立証資料(添付)
保証人	姓名		住民登錄番号(生年月日)		申告者との関係
印鑑	㊞
国内住所地
国外住所地
法定代理人同意	姓名		住民登錄番号(生年月日)		申告者との関係
印鑑	㊞
国内住所地
国外住所地
在外公館(領事館)確認	上記の申告人の印鑑	□書面申告(変更)	事実を確認します.
□法定代理人の 同意
年 月 日 在外公館(領事館) (署名)
「印鑑証明法」第3条および第7条(第13条)の規定によって上記の通り保証人(法定代理人)と連署して書面申告します。 年 月 日	手数料
申告	なし
変更	600ｳｫﾝ
申告人 (署名 または 印) 代理人 (署名 または 印) 住民登錄番号 : 住所: ○○ 市․区․邑․面․洞長様
210mm×297mm(新聞用紙 54g/㎡(リサイクル用品))

(裏面)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.	※ 留意事項 この書式は印鑑を初めて申告したり、すでに申告した者が印鑑申告機関に本人が直接訪問できない場合に本人が証明庁(邑,面,洞事務所)を訪問しないで書面によって印鑑申告または、印鑑変更申告をする時使います。 保証人は、印鑑を申告している成年者でなければならず、使用印鑑は必ず申告された印鑑でなければなりません。 この場合証明庁を訪問する代理人は本人の身分証を提示しなければならず、また、保証人の印鑑は証明庁が電算情報処理組織によって確認をするので、この確認が難しい場合、その印鑑提出を要求できます。 保証人は申告人の真意かどうかを確認して保証しなければなりません。 申告人の印鑑申告は申告印鑑の保存用欄に捺印して、“印鑑紙1枚”を添付しなければなりません。 ただし、印鑑印を同封した時には印鑑紙を省略できます。 関係公務員は印鑑台帳の所定印鑑欄に印鑑紙を添付した後、印鑑台帳と印鑑紙の重なる部分に職印で割印をしなければなりません。 在外国民の場合には申告人の国籍欄に本籍を記入して在外公館(領事館)を経由(確認)した後、提出しなければなりません。 申告理由欄には申告者が訪問できない理由を記入し、その事実を証明できる書類を一緒に提出しなければなりません。この場合、提出する書類の有効期間はその理由確認日から3ヶ月(在外公館の確認は確認日から6ヶ月)です。 在外国民の場合にはパスポート番号、外国人の場合には外国人登録番号、国内居所申告者の場合には国内居所申告番号を住民登録番号欄に記入して、住民登録番号はその下の余白を利用して( )の中に表記します。 在外公館経由時は該当事項欄に☑チェックをします。 ※ この申告書は次の通り処理されます。
	申告人							保証人1人(未成年者や準禁治産者の場合は法定代理人の同意書追加)
	印鑑(変更)申告		▲		申告受理
		▼
	印鑑申告機関					対照確認				▶	印鑑台帳
					◀
						印鑑(変更)申告